อีโบล่า ไข้เลือดออกอันตราย

Written by toongpang on . Posted in ทั่วไป, สุขภาพ




หน้าที่ 1 - อีโบล่า ไข้เลือดออกอันตราย

          อีโบล่า  เชื้อไวรัสที่ก่อโรคไข้เลือดออกนี้  จัดเป็นเชื้อที่มีความรุนแรงชนิดหนึ่งเท่าที่โลกเคยรู้จัก  ซึ่งขณะนี้กำลังเป็นที่ระบาดในประเทศยูกันดา  เรามาทำความรู้จักกับเชื้อนี้กันค่ะ


ไวรัสอีโบลา

           อีโบลา (Ebola) เป็นคำสามัญที่ใช้กับทั้งกลุ่มของไวรัสที่อยู่ในสกุล อีโบราไวรัส (Ebolavirus) วงศ์ ฟิโลไวลิเดอี (Filoviridae) และใช้กับโรคที่ไวรัสชนิดนี้ก่อขึ้นคือโรค "ไข้เลือดออกอีโบลา" (Ebola hemorrhagic fever)

          ลักษณะของไวรัสจะเป็นรูปเส้นยาวล้อมด้วยลิปิดหรือไขมันตัวห่อหุ้มไวรัส (viral envelope) ไวรัสอีโบลามีรูปลักษณะคล้ายคลึงกับไวรัสมาร์เบิร์ก (Marburg virus) ซึ่งอยู่ในวงศ์ฟิโลไวลิเดอีเช่นเดียวกัน และยังมีอาการของโรคคล้ายคลึงกันด้วย   
โรคระบาดอีโบลาสร้างปัญหาที่หนักและร้ายแรงและเป็นที่กล่าวขวัญมากกันที่สุดนับตั้งแต่เมื่อถูกค้นพบในการระบาดครั้งแรก รวมทั้งการถูกนำไปทำภาพยนตร์ประเภทสยองขวัญ

          เชื่อว่าอีโบลาเป็นไวรัสประเภทซูโนติก (zoonoticvirus -ผ่านจากสัตว์ไปยังคน) แม้องค์การอนามัยโลกจะได้พยายามอย่างหนักก็ยังไม่สามารถบอกได้โดยชัดเจนว่าสัตว์ชนิดใดเป็นตัวพาหะคาดเพียงว่าน่าจะเป็นค้างคาวประเภทกินผลไม้

          เนื่องจากยังไม่อาจทราบได้ว่าสัตว์ชนิดใดเป็นพาหะของไวรัส องค์การอนามัยโลกจึงวางมาตรการเข้มงวดกำหนดให้จัดไวรัสอีโบลาไว้เป็น "ความปลอดภัยชีวภาพ ระดับ 4" (Biosafety Level 4) ซึ่งจะต้องจัดการห่อหุ่มในการขนย้ายและจัดเก็บด้วยความระมัดระวังอย่างสูง

          ไข้เลือดออกอีโบลามีความร้ายแรงถึงเสียชีวิตเนื่องจากยังไม่มีวัคซีนที่สามารถใช้ป้องกันและรักษาได้
นอกจากถูกจัดด้านการระมัดระวังไว้ด้านความปลอดภัยทางชีวภาพไว้ที่ระดับ 4 แล้ว อีโบลา ยังถูกจัดเป็นตัวการที่อาจใช้ "ก่อการร้ายทางชีวภาพประเภท ก" (Category A bioterrorism) อีกด้วย  โดยศูนย์ป้องกันและควบคุมโรค ขององค์การอนามัยโรคด้วย ไวรัสอีโบลามีศักยภาพที่จะนำมาใช้พัฒนาเป็นอาวุธได้ในสงครามชีวภาพทั้งโดยฝ่ายสหภาพโซเวียตและสหรัฐฯ ประสิทธิภาพของอีโบลาได้แก่ความร้ายแรงที่สูงมากและความรวดเร็ว ซึ่งอาจใช้กับหมู่บ้านเล็กๆ หรือโรงพยาบาลซึ่งเมื่อฆ่าประชากรทั้งหมดก็จะเผาทำลายให้หยุดก่อนระบาดเข้าไปในชุมชนที่ใหญ่

  1. ที่มาของเชื้ออีโบล่า

           เชื้ออีโบล่าเป็นเชื้อไข้เลือดออกที่พบในทวีปแอฟริก
า รู้จักเมื่อมีการระบาดครั้งแรกที่ประเทศซาอีร์ และเชื้อที่มีลักษณะคุณสมบัติคล้ายเชื้ออีโบล่าจัดอยู่ในสกุลไฟโลไวรัสนี้ เคยรู้จักมาก่อนตั้งแต่ปีพ.ศ.2510 โดยพบว่าผู้ทำหน้าที่เกี่ยวกับการเลี้ยงลิง ฆ่าลิงเพื่อนำไตลิงมาใช้เป็นเซลล์เพาะเลี้ยงในห้องปฏิบัติการไวรัส  ที่เมืองมาร์บวร์ก, แฟรงก์เฟิร์ต ประเทศเยอรมนี และเมืองเบลเกรด ประเทศยูโกสลาเวีย (ปัจจุบันคือประเทศเซอเบีย) ล้มป่วยมีอาการไข้เลือดออกในเวลาใกล้เคียงกัน รวมผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากลิง 25 คน และมีผู้ใกล้ชิดติดเชื้อจากผู้ป่วยอีก 6 คน การติดเชื้อเข้าใจว่าเกิดจากสัมผัสกับเลือดและเนื้อเยื่อของลิพันธุ์แอฟริกาเขียว (African green monkeys) ที่สั่งซื้อมาจากประเทศยูกันตา ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากลิงอัตราตายร้อยละ 28 เชื้อที่แยกได้นี้จึงเรียกว่า เชื้อมาร์บวร์ก (Marburg virus)

          ในปี พ.ศ.2518 พบในนักท่องเที่ยว 1 รายที่ได้รับเชื้อมาร์บวร์กจากประเทศซิมบับเว ผู้ป่วยเสียชีวิต และแพร่เชื้อให้กับเพื่อนและพยาบาลที่ดูแล

          ในปี พ.ศ.2519 มีรายงานโรคระบาดไข้เลือดออกจากเชื้ออีโบล่าในโรงพยาบาล ประเทศซาอีร์ มีผู้ป่วย 277 คน อัตราตายเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์ การติดเชื้อเกิดในโรงพยาบาลโดยใช้เข็มฉีดยาและเครื่องมือที่ไม่ได้ผ่านการฆ่าเชื้อในปีเดียวกันพบการระบาดในประเทศซูดาน ผู้ป่วยรายแรกพบทำงานในโรงงานทำฝ้าย พบผู้ป่วย 280 คน อัตราตายร้อยละ 53 การติดต่อพบในโรงพยาบาลและการสัมผัสใกล้ชิดในครอบครัว

          ในปี พ.ศ.2520 มีรายงานผู้ป่วยเด็ก 1 รายในซาอีร์ ตายด้วยโรคไข้เลือดออกอีโบล่า สายพันธุ์ซาอีร์

          ในปี พ.ศ.2522 มีรายงานระบาดในประเทศซูดาน เริ่มจากโรงงานทอฝ้ายเดิม พบผู้ป่วย 34 คน อัตราตายร้อยละ 65

          ในปี พ.ศ.2523 วิศวกรชาวฝรั่งเศสตายด้วยโรคไข้เลือดออกจากเชื้อมาร์บวร์กที่ประเทศ เคนยา และหมอที่ดูแลติดเชื้อ แต่ไม่ตาย

          ในปี พ.ศ.2530 พบผู้ป่วย 1 ราย เป็นชาวเดนมาร์ก ติดเชื้อมาร์บวร์กหลังไปเยี่ยมบิดามารดาที่ประเทศเคนยา ผู้ป่วยเสียชีวิต

          ในปี พ.ศ.2532 พบเชื้ออีโบล่าสายพันธุ์ใหม่ในลิงที่ส่งไปเลี้ยงเพื่อทดลองที่เมืองเวสตัน รัฐเวอร์จิเนีย สหรัฐอเมริกา ลิงที่ป่วยเป็นโรคนี้เป็นลิงพันธุ์ไซโนมอลกัส มาเคกส์ (cynomolgus macaques) ที่สั่งซื้อจากประเทศฟิลิปปินส์ พบเชื้อไวรัสอีโบล่าในเซลล์เพาะเลี้ยงที่แยกเชื้อจากลิง แต่มีลักษณะแอนติเจนต่างจากที่พบในประเทศซาอีร์และซูดาน

          การระบาดครั้งนี้แพร่ไปยังห้องต่าง ๆ ที่เลี้ยงลิง ลิงตายจำนวนมาก ทางติดต่อในลิง ไม่ทราบแน่ชัด อาจติดมาก่อน หรือติดโดยการใช้หลอดฉีดยา ทดสอบทูเบอร์คูลินที่เปลี่ยนเข็ม เมื่อฉีดลิงแต่ละตัว แต่ไม่ได้เปลี่ยนหลอดฉีดยาหรือติดทางอื่น

          อย่างไรก็ตาม ในการสั่งลิงอีกหลายครั้งต่อมาจากฟิลิปปินส์ในปี พ.ศ.2533 พบลิงตายโดยเชื้ออีโบล่าอีก และตรวจพบแอนติบอดีในซีรั่มลิงที่ฟิลิปปินส์ อินโดนีเซีย และพบในซีรั่มคนที่ดูแลจับและเลี้ยงลิงเหล่านี้ด้วย

          ลิงที่ป่วยมีอาการน้ำมูกไหลและพบเชื้อได้ในสารคัดหลั่ง จากทางเดินหายใจ จึงคาดว่าการติดต่อจากลิงไปยังลิง หรือลิงมายังคนสามารถติดต่อได้ทางละอองฝอย ต่างจากที่พบในการติดต่อของเชื้อมาร์บวร์กหรืออีโบล่า ที่ติดต่อโดยการสัมผัส กับเลือดหรือสารคัดหลั่งเนื่องจากการระบาดของอีโบล่าสายพันธุ์เรสตันในลิง ตึกที่ทำการเลี้ยงลิงจึงถูกสั่งปิดทำลายเชื้อ และปล่อยเป็นตึกร้าง ในเวลานี้การระบาดครั้งนี้ไม่พบการติดต่อทำให้เกิดโรคในคน แต่จากการตรวจเลือดในผู้ดูแลใกล้ชิดกับลิงพบว่ามีแอนติบอดี แสดงว่ามีการติดเชื้อมาสู่คนได้


 2. การระบาดของไข้เลือดออกอีโบล่าครั้งล่าสุดเริ่มเมื่อใด

          การระบาดของอีโบล่าครั้งล่าสุด น่าจะเกิดมาตั้งแต่ต้นปีนี้ แต่ผู้ป่วยที่ได้รับความสนใจว่าเป็นอีโบล่ารายแรก ได้แก่ เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการวัย 36 ปีของโรงพยาบาลเล็ก ๆ ในเมืองคิควิต ที่ป่วยเมื่อวันที่ 4 เดือนเมษายน 2538 เขามีอาการไข้สูง ปวดท้อง ถ่ายเป็นเลือด แพทย์เข้าใจว่าน่าจะเกิดจากลำไส้ทะลุ จึงผ่าตัดเปิดช่องท้องเมื่อวันที่ 10 เมษายน 2538 พบลำไส้เปื่อยและมีเลือดออกเต็ม ไม่สามารถทำอะไรได้ ผู้ป่วยเสียชีวิตในเวลาต่อมา

          ในวันที่ 14 เมษายน 2538 พยาบาลซึ่งเป็นแม่ชีอิตาลีซึ่งดูแลผู้เสียชีวิตรายแรก เริ่มมีอาการป่วยและมีการติดต่อยังบุคลากรในโรงพยาบาลหลายคน ทำให้สงสัยว่ามีการระบาดของโรคอีโบล่าประเทศสหรัฐอเมริกาและองค์การอนามัยโลก ได้รับคำขอความช่วยเหลือด่วนจากรัฐบาลซาอีร์ เมื่อวันเสาร์ที่ 6 และวันอาทิตย์ที่ 7 พฤษภาคม 2538 จึงส่งคณะผู้เชี่ยวชาญด้านต่าง ๆ จากศูนย์ป้องกันและควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา สถาบันปาสเตอร์ ปารีส ฝรั่งเศส และสถาบันไวรัสที่โจฮันเนสเบอร์ก แอฟริกาใต้เดินทางพร้อมอุปกรณ์และเครื่องมือต่าง ๆ ไปยังเมืองคิควิต เพื่อให้ความช่วยเหลือ ให้คำแนะนำ ในการดูแลรักษาผู้ป่วย วิธีการป้องกันการติดเชื้อ การทำลายเชื้อ และพยายามควบคุมการระบาดให้ได้

          เมื่อวันที่ 9 พฤษภาคม 2538 คณะผู้เชี่ยวชาญได้เก็บตัวอย่างตรวจต่าง ๆ คือ เลือดและอวัยวะภายในส่งไปยังศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค สหรัฐอเมริกา เพื่อตรวจหาเชื้อและสามารถยืนยันได้ว่า เชื้อต้นเหตุคือ อีโบล่า เมื่อวันที่ 11 พฤษภาคม

          คณะขององค์การอนามัยโลก ทำงานด้วยความยากลำบาก เพราะความขาดแคลนทรัพยากรของประเทศ เมื่อไปเยี่ยมโรงพยาบาลก็พบสภาพของผู้ป่วย ญาติ และผู้เสียชีวิตนอนอยู่ในห้องเดียวกัน ไม่มีน้ำประปา ไฟฟ้า และอุปกรณ์เวชภัณฑ์ต่าง ๆ จึงจำเป็นต้องปรับสภาพโรงพยาบาลให้ได้มาตรฐานของการรักษาพยาบาล ทำความสะอาดห้องผู้ป่วย จัดหาถุงมือ เสื้อคลุม ผ้าปิดปากและจมูก ทั้งนี้โดยได้รับความช่วยเหลือจากร้านขายยาในเจนีวา และหน่วยงานแพทย์ไร้พรหมแดน จากเบลเยี่ยม

      คณะสืบสวนจำเป็นต้องติดตามผู้ป่วย ผู้สัมผัสโรค เพื่อศึกษาวิธีการติดต่อ และการควบคุมโรค โดยได้สร้างทีมนักศึกษาแพทย์ในการค้นหาผู้ป่วย และพบว่าผู้ป่วยรายแรกน่าจะเป็นหญิงสาววัย 18 ปี ที่ได้รับการผ่าตัดคลอดบุตรในโรงพยาบาลที่คิควิตเมื่อปลายเดือน มีนาคม หลังกลับบ้าน หญิงผู้นี้เสียชีวิตด้วยอาการเลือดออก ต่อมาพ่อแม่ที่อยู่บ้านเดียวกันก็เสียชีวิต ตามด้วยลูกสาว 1 คน ลูกชาย 2 คน และพยาบาลที่ช่วยดูแล หลังจากนั้นก็มีคนเสียชีวิตตามมาอีกหลายบ้านในหมู่บ้านนั้น

 3. รู้ได้อย่างไรว่าเป็นไข้เลือดออกอีโบล่า

          ลั
กษณะอาการคล้ายไข้เลือดออกจากเชื้อไวรัสตัวอื่น คือ มีอาการเฉียบพลัน ไข้สูง ปวดศีรษะ แน่นหน้าอก ปวดท้อง อาเจียน ท้องเดิน เป็นอาการนำ และต่อมามีอาการเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย

         อาการที่แตกต่างจากเชื้อไข้เลือดออกอื่น คือ อาการท้องเดิน ปวดท้อง  การวินิจฉัยมักบอกได้ขั้นต้นว่า เป็นไข้เลือดออก แต่ถ้าสงสัยว่าเป็นอีโบล่า ต้องดูประวัติว่าสัมผัสกับผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ หรือเดินทางมาจากดินแดนที่ระบาดหรือไม่
 4. การศึกษาทางห้องปฏิบัติการ ทำได้อย่างไร

         
ในขณะนี้แนะนำให้ทำการศึกษาทางห้องปฏิบัติการ ในห้องที่มีระบบป้องกันรักษาความปลอดภัยจากการติดเชื้อสูงสุด ถ้าสงสัยให้เจาะเลือดและตัวอย่างตรวจเก็บในหลอดปิดสนิท ใส่กล่องบรรจุที่กันกระเทือน ป้องกันไม่ให้แตกและรั่วไหลหลายชั้น และติดต่อส่งยังศูนย์ป้องกัน และควบคุมโรค ประเทศสหรัฐอเมริกา
 5. แหล่งแพร่เชื้ออีโบล่าอยู่ที่ไหน

          ยังไม่ทราบ เพราะยังไม่สามารถตรวจหาต้นตอได้ แต่การที่พบเชื้อสายพันธุ์มาบวร์กและเรสตันในลิงทำให้สงสัยว่ามีการติดเชื้อนี้ในลิง  ในการสืบสวนการระบาดที่ผ่านมาได้พยายามตรวจหาแอนติบอดีในสัตว์หลายชนิด ทั้งลิง สัตว์แทะ หนู  ตะเภา ค้างคาว แม้จะพบว่าแอนติบอดีในสัตว์บางประเภท และในคนที่อาศัยในบริเวณที่มีการระบาด แต่ก็ยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่า แหล่งแพร่โรคอยู่ที่ใด แต่จากลักษณะการระบาดที่ติดต่อจากคนไปสู่คน ซึ่งมีระยะเวลาสั้น อาการโรครุนแรงน้อยลง บ่งในทางที่ว่าโรคนี้น่าจะมีแหล่งแพร่เชื้อธรรมชาติอยู่ในสัตว์ แต่จะเป็นสัตว์ชนิดใดยังต้องค้นหาต่อไป


 6. อีโบล่าจะแพร่กระจายโดยการเดินทางไปทั่วโลกหรือไม่

          อันที่จริงอีโบล่าติดต่อได้ไม่ง่าย ผู้ที่ติดจากผู้ป่วยมีประวัติสัมผัสกับเลือดหรือสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย โรคนี้มีระยะฟักตัว 2-21 วัน ผู้ป่วยที่มีอาการเท่านั้นที่มีไวรัสจำนวนมากที่จะติดต่อไปยังผู้สัมผัสใกล้ชิด  การป้องกันตนเองโดยใส่ถุงมือ เสื้อคลุม และผูกผ้าปิดปากและจมูก ช่วยลดการติดเชื้อได้มาก และที่สำคัญที่สุดคือ มาตรฐานของการรักษาพยาบาล มาตรการการระมัดระวังไม่ให้ติดเชื้อในตึกผู้ป่วย ในห้อง ปฏิบัติการจากขยะสิ่งปฏิกูล แนะนำการฝังหรือการเผาศพโดยพยายามแตะต้องศพน้อยที่สุด

          การระบาดครั้งนี้คงจะสิ้นสุดเร็ว ๆ นี้ เพราะไม่พบการติดต่อไปยังเมืองหลวงกินชาซา ซึ่งห่างจากคิควิตเพียง 400 กิโลเมตร ผู้ที่เดินทางจากซาอีร์ไปยังประเทศต่าง ๆ รวมถึงญาติ คณะพยาบาลแม่ชีกลับไปอิตาลี หลังเกิดเหตุ และชายชาวซาอีร์ที่มางานศพมารดาที่เสียชีวิตด้วยโรคนี้และกลับไปแคนาดา ไม่พบว่ามีผู้ใดติดเชื้อในขณะนี้
7. ถ้าพบผู้ป่วยที่มีอาการ การสงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกอีโบล่า ควรปฏิบัติอย่างไร จะมีแนวทางในการดำเนินงานสืบสวนโรคและป้องกันการระบาดอย่างไร

           
ถ้าพบผู้ป่วยที่สงสัยว่าน่าจะเป็นไข้เลือดออก ควรแนะนำให้ไปโรงพยาบาล เพื่อแพทย์จะได้ให้การดูแลรักษาได้ทันท่วงที  ถ้าผู้ป่วยมีประวัติเดินทางจากประเทศในแอฟริกา จงนึกถึงเชื้อที่พบในแอฟริกา คือ อีโบล่า ลาซซ่า และอื่น ๆ ผู้เชี่ยวชาญขององค์การอนามัยโลก และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค สหรัฐอเมริกา เชื่อว่านักท่องเที่ยวทั่วไปไม่คิดเชื้อไวรัสกลุ่มนี้ ผู้ที่จะติดเชื้อคือชาวพื้นเมืองที่สัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วย และนักเดินทางที่ไปอาศัยอยู่คลุกคลีกับชาวพื้นเมืองในหมู่บ้านมาตรการที่ใช้สำหรับป้องกันโรคติดเชื้อทั่วไปสามารถป้องกันการติดเชื้อได้ แต่ต้องระมัดระวังเรื่องการได้สัมผัสเลือด หรือสิ่งปฏิกูลที่มีเชื้อเข้าสู่ร่างกายทางของมีคม หรือเข็มฉีดยา หรือบาดแผล หรือทางเยื่อเมือก ไม่พบว่าติดจากคนไปสู่คนทางการหายใจ

          อย่างไรก็ตาม เชื้อนี้เพาะเลี้ยงง่ายในห้องปฏิบัติการ การที่มีเชื้อจำนวนมากอาจติดทางการหายใจได้ในสภาพละอองฝอย จากการปั่นรอบสูง หรือเข้าทางผิวหนังที่มีบาดแผลและเยื่อเมือก จึงแนะนำให้ปฏิบัติ งานในห้องที่มีระบบรักษาความปลอดภัยป้องกันการติดเชื้ออย่างดีที่สุดสำหรับไข้เลือดออกจากเชื้อกลุ่มฮันตา และเชื้อตัวอื่น ยังไม่พบว่ามีการระบาดในประเทศไทย


ไข้เลือดออกของเมืองไทย

         ไข้เลือดออกที่พบประจำในประเทศไทยเกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี่ มีการระบาดเกือบทุกปีในหน้าฝน บางปีระบาดหนัก บางปีระบาดน้อย ส่วนใหญ่พบในเด็กนักเรียน พบได้ทุกอายุทั้งเด็กเล็ก วัยรุ่นและผู้ใหญ่  โรคไข้เลือดออกเดงกี่แสดอาการรุนแรงแตกต่างกันในแต่ละคน บางรายอาการรุนแรงต้องรักษาในโรงพยาบาล บางรายเสียชีวิต อัตราตายนับว่าต่ำ เมื่อเทียบกับไข้เลือดออกในแอฟริกา ทั้งนี้อาจเนื่องจากการศึกษาวิจัยในเรื่องนี้จนทราบถึงสาเหตุ เข้าใจถึงกลไกในการเกิดโรค และพัฒนาวิธีการดูแลรักษาที่ได้ผล ใน ขณะนี้วัคซีนป้อกันไข้เลือดออกเดงกี่ ได้รับการพัฒนาเป็นผลสำเร็จแล้ว คาดว่าจะมีใช้ในอนาคต

          ถ้าพบเด็กอาการไข้สูง ซึม คลื่นไส้ อาเจียน กินอาหารและน้ำไม่ได้ควรรีบพาไปพบแพทย์ ไม่ควรให้ยาแอสไพรินลดไข้ เพราะจะทำให้เลือดออกง่าย ถ้าให้พาราเซตามอลก็อย่าให้ถี่เกินกว่า 6 ชั่วโมง เพราะยาพาราเซตามอลขนาดสูงเป็นพิษต่อตับได้


ยุงลาย  พาหะโรคไข้เลือดออก

          วิธีป้องกันไข้เลือดออกเดงกี่ที่ได้ผลดีและช่วยลดการระบาด คือ ช่วยกันดูแลไม่ใช้มีภาชนะขังน้ำทั้งในบ้านและรอบบ้าน เนื่องจากยุงลายจะวางไข่เป็นลูกน้ำในน้ำนิ่งที่ขังอยู่บริเวณบ้าน ยุงลายที่มีจำนวนมากขึ้นจะแพร่เชื้อเดงกี่ นอกจากนี้ต้องระวังไม่ให้เด็กถูกยุงกัดในเวลากลางวัน ให้นอนในห้องมุ้งลวดหรือมีมุงครอบ  และเพื่อเป็นการกันไว้ดีกว่าแก้  หน้าฝนนี้  ทุกคนอย่าลืมเตรียมตัวและป้องกันกับโรคไข้เลือดออกนะคะ ^^

 

ขอบคุณข้อมูลจาก  มูลนิธิหมอชาวบ้าน



แสดงความคิดเห็น