ถุงลมโป่งพอง

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease : COPD)



ปัจจุบันองค์การอนามัยโลกประมาณว่า โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic Obstructive Bronchitis: COPD) เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับที่ 6 และเป็นสาเหตุของความทุกข์ทรมาน จากการเจ็บป่วยลำดับที่ 12 ของโลก ในปี พ.ศ. 2543 มีผู้เสียชีวิตจากโรคนี้ถึง 2.74 ล้านคน และคาดว่าในปี พ.ศ. 2563 โรคนี้จะเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตลำดับที่ 3 และเป็นสาเหตุของความเจ็บป่วยลำดับที่ 5 ของโลก ในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มีผู้เป็นโรคนี้ประมาณร้อยละ 3.5 – 7 ของประชากรในปัจจุบัน นอกจากความเจ็บป่วยของโรคนี้มีผลกระทบรุนแรงทั้งในแง่ของคุณภาพชีวิตและการสูญเสียชีวิต ซึ่งทำให้เกิดผลกระทบต่อการสูญเสียทางเศรษฐกิจอย่างมหาศาล











โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease : COPD)



โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หรือ COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) เป็นโรคที่มีลักษณะ Airflow limitation แบบ Progressive และ Not fully reversible1 ส่วนใหญ่เป็นผลจากการระคายเคืองและการอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจและเนื้อปอด2 สาเหตุสำคัญเกิดจากจากฝุ่นและก๊าซ ที่สำคัญที่สุด คือ ควันบุหรี่ โดยทั่วไปมักมีความหมายรวมถึง โรค 2 โรค คือ Chronic bronchitis และ Pulmonary emphysema3



Chronic bronchitis หรือโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง เป็นชื่อ โรคที่นิยามจากอาการทางคลินิก กล่าวคือผู้ป่วยมีอาการไอเรื้อรังมีเสมหะ โดยมีอาการเป็นๆ หายๆ ปีละอย่างน้อย 3 เดือน และเป็นติดต่อกันอย่างน้อย 2 ปี โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น

Pulmonary emphysema หรือ โรคถุงลมโป่งพอง เป็นชื่อโรคที่นิยามจากการที่มีพยาธิสภาพการทำลายของถุงลม และส่วนปลายสุดของหลอดลมที่มีถุงลม (Respiratory bronchiole) โดยมีการขยายตัวโป่งพองอย่างถาวร

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักพบโรคทั้งสองชนิดดังกล่าวอยู่ร่วมกัน และแยกออกจากกันได้ยาก



I: พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)



ผลจากการระคายเคืองอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังทั้งในหลอดลม เนื้อปอด และหลอดเลือดปอด (Pulmonary vasculature) โดยมีเซลล์สำคัญที่เกี่ยวข้องคือ T-lymphocyte (ซึ่งพบโดยส่วนใหญ่เป็น CD8+ (Cytotoxic) T-cell) 4 Neutrophil และ Macrophage ทำให้ มีการหลั่ง Mediator หลายชนิดที่สำคัญ ได้แก่ Leukotriene B4, Interleukin 8 และ Tumor Necrosis Factor เป็นต้น รวมทั้งพบเซลล์สองชนิดนี้มากในเสมหะและ Bronchoalveolar-lavage fluid5 นอกจากนี้ยังมีกระบวนการสำคัญที่มาเกี่ยวข้องกับพยาธิกำเนิดอีก 2 ประการ คือ การเพิ่มของ Oxidative stress และความไม่สมดุลระหว่าง Proteinases กับ Antiproteinases



II: พยาธิวิทยา (Pathology)



การเปลี่ยนแปลงของหลอดลมตั้งแต่ขนาดใหญ่ ลงไปจนถึงขนาดเล็กมีเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบแทรกในเยื่อบุทั่วไป พบ Goblet cell เพิ่มขึ้นและ Mucous gland ขยายใหญ่ขึ้น ทำให้มีการสร้าง Mucus ออกมามากและเหนียวกว่าปกติ การอักเสบและการทำลายที่เกิดซ้ำ จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของผนังหลอดลม โดยเฉพาะหลอดลมส่วนปลายที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางน้อยกว่า 2 มม. ทำให้มีการตีบของหลอดลม ดังแสดงในภาพที่ 2





ภาพที่ 2 แสดงลักษณะของทางเดินหายใจส่วนปลายที่มีลักษณะปกติ (ซ้าย) เปรียบเทียบกับลักษณะของผู้ที่เป็นโรค COPD (ขวา)



เนื้อปอดส่วน Respiratory Bronchiole รวมทั้งถุงลมที่ถูกทำลายและโป่งพอง มีลักษณะจำเพาะรวมเรียกว่า Centrilobular emphysema โดยเริ่มจากปอดส่วนบนแล้วลุกลามไปส่วนอื่น ๆ ในระยะต่อมา



สำหรับบริเวณหลอดเลือดปอด ผนังมีการหนาตัวขึ้น มีการเพิ่มจำนวนของกล้ามเนื้อเรียบและเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ ดังแสดงในภาพที่ 3





ภาพที่ 3 แสดงลักษณะของผนังหลอดลมที่ปกติ (ซ้าย) และการหนาตัวของผนังหลอดลม และมีการสะสมของ Lymphocyte, Macrophage และ Neutrophil (ขวา)





III: พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)



การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของปอด นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในผู้ป่วย ดังนี้

1. การสร้าง Mucus มากกว่าปกติ ร่วมกับการทำงานของ Cilia ที่ผิดหน้าที่ไป ทำให้ผู้ป่วยไอเรื้อรังมีเสมหะ ซึ่งอาจเป็นอาการนำของโรคก่อน ที่จะมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาอื่น ๆ

2. การตีบของหลอดลมร่วมกับการสูญเสีย Elastic recoil ของเนื้อปอดทำให้เกิด Airflow limitation และ Air trapping

3. การตีบของหลอดลม การทำลายของเนื้อปอด และหลอดเลือด จะรบกวนการแลกเปลี่ยนก๊าซ ทำให้เกิดภาวะ Hypoxemia และ Hypercapnia ตามมา ซึ่งอาจทำให้เกิด Pulmonary hypertension และ Cor pulmonale ในที่สุด



IV: ระบาดวิทยา (Epidemiology)



COPD เป็นโรคที่พบบ่อยและมีความสำคัญในประเทศไทย จากการสำรวจของ นันทา มาระเนตต์ และคณะ ใน พ.ศ. 2540-2541 พบว่า ร้อยละ 7 ของผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ที่สูบบุหรี่ ป่วยเป็นโรค COPD6 ในสหรัฐอเมริกามีการสำรวจพบว่ามีผู้ที่ป่วยเป็นโรคนี้สูงถึง 14 ล้านคน และมีอัตราการตายเป็นอันดับ 4 จากการสำรวจของ US National health and nutrition examination ในผู้ชายผิวขาว พบว่า มีภาวะ Airflow obstruction ถึงร้อยละ 14 ในผู้ที่สูบบุหรี่ ในขณะที่พบเพียงร้อยละ 3 ในผู้ที่ไม่สูบบุหรี่7



V: ปัจจัยเสี่ยง



แบ่งออกเป็น 2 ปัจจัย คือ

1. ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วย

1.1 ลักษณะทางพันธุกรรม ที่สำคัญ คือ ยีนที่ทำให้เกิดการขาดสาร Antitrypsin ซึ่งมีรายงานพบได้ในประเทศไทยมีการสำรวจพบว่า น้อยกว่าร้อยละ1 ของผู้ป่วย COPD เป็นโรคขาดสาร Antitrypsin8 ส่วนยีนส์อื่น ๆ เช่น TNF- promoter ผลการศึกษายังไม่ชัดเจน

1.2 ภาวะ Bronchial hyperresponsiveness มีผลส่งเสริมให้เกิดโรคง่ายขึ้น

1.3 การเจริญเติบโตของปอดในช่วงวัยเด็ก ถ้ามีปัจจัยรบกวนจะทำให้สมรรถภาพปอดผิดปกติเมื่อมีอายุมากขึ้น

2. ปัจจัยด้านสภาวะแวดล้อม

2.1 ควันบุหรี่ เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของโรคนี้ พบว่ามากกว่าร้อยละ 80 ของผู้ป่วย COPD เกิดจากบุหรี่ แต่ผู้ที่สูบบุหรี่จัดจะป่วยเป็น COPD ไม่ถึงร้อยละ 20 แสดงว่ามีปัจจัยอื่นเกี่ยวข้อง

2.2 มลภาวะทั้งในบริเวณบ้าน ที่ทำงาน และที่สาธารณะที่สำคัญคือ การเผาไหม้เชื้อเพลิงในการประกอบอาหาร (Biomass fuel) และสำหรับขับเคลื่อนเครื่องจักรต่าง ๆ (Diesel exhaust)9

2.3 การติดเชื้อในระบบการหายใจในวัยเด็ก

2.4 เศรษฐานะ พบมีความชุกเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีเศรษฐานะต่ำ



VI: การวินิจฉัยโรค



อาการ

อาการของผู้ป่วย ได้แก่ หอบเหนื่อยซึ่งจะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ และ/หรือไอเรื้อรังมีเสมหะโดยเฉพาะในช่วงเช้า ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหล่านี้ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคที่สำคัญคือการสูบบุหรี่มาก ควรทำการสืบค้นเพิ่มเติมต่อไปเพื่อวินิจฉัยโรค อาการอื่นที่พบได้ คือ แน่นหน้าอก หรือหายใจมีเสียงหวีด ในกรณีที่มีอาการอื่น ๆ เช่น ไอออกเลือด หรือเจ็บหน้าอก จะต้องหาโรคร่วมหรือการวินิจฉัยอื่นเสมอ ที่สำคัญ คือวัณโรค มะเร็งปอด และหลอดลมโป่งพอง (Bronchiectasis)



อาการแสดง

การตรวจร่างกายในระยะแรกอาจไม่พบความผิดปกติ เมื่อการอุดกั้นของหลอดลมมากขึ้นอาจตรวจพบลักษณะของ Airflow limitation และ Air trapping เช่น Prolonged expiratory phase. Increased chest A-P diameter. Hyper-resonance on percussion และ Diffuse wheezes ฯลฯ ในระยะท้ายของโรคอาจตรวจพบลักษณะของหัวใจด้านขวาล้มเหลว



การตรวจทางรังสีวิทยา

ภาพรังสีทรวงอกมีประโยชน์น้อยสำหรับการวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง แต่มีความสำคัญในการแยกโรคอื่น ในผู้ป่วย Emphysema อาจพบ ลักษณะ Hyperinflation คือ กะบังลมแบนราบและหัวใจมีขนาดเล็ก ดังแสดงในภาพที่ 4 ในผู้ป่วยที่มี Cor pulmonale จะพบว่าหัวใจห้องขวาและ Pulmonary trunk มีขนาดโตขึ้น และ Peripheral vascular marking ลดลง การตรวจ High Resolution CT (HRCT) ไม่มีความจำเป็นในการวินิจฉัย COPD แต่อาจช่วยในการแยกโรคอื่น





ภาพที่ 4 แสดงลักษณะของปอดที่มีลักษณะ Hyperinflation ในผู้ป่วย Emphysema



การตรวจสมรรถภาพปอด

การตรวจสมรรถภาพปอดโดยใช้สไปโรเมตรีย์ มีความจำเป็นในการวินิจฉัยโรคและจัดลำดับความรุนแรง โดยจะพบลักษณะของ Airflow limitation โดยค่า FEV1 / FVC หลังให้ยาขยายหลอดลมน้อยกว่าร้อยละ 70 ดังแสดงในภาพที่ 5 และแบ่งความรุนแรงเป็น 4 ระดับ ร่วมกับอาการของโรค ตามตารางที่ 3

สำหรับค่า FVC ในระยะแรกจะปกติหรือลดลงเล็กน้อย ต่อมาเมื่อมี airflow limitation มากขึ้น ค่า FVC จะน้อยกว่าปกติได้ ในรายที่มีค่า FVC ลดต่ำมากโดยที่ค่า FEV, ลงไม่มากต้องหาสาเหตุร่วมอื่น ๆ ด้วย

การตรวจสมรรถภาพปอดอื่น ๆ อาจพบมีการเพิ่มขึ้นของค่า residual volume (RV), total lung capacity (LTC), และ RV/TLC ส่วนค่า diffusing capacity ต่อ carbon monoxide (DLco) อาจลดลง





ภาพที่ 5 แสดงเครื่อง Spirometry และวิธีการใช้เครื่อง





การตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดง

การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดงมีประโยชน์เพื่อช่วยประเมินความรุนแรงของโรค และวางแผนติดตามการรักษา ในระยะแรกค่า PaO2 จะปกติ เมื่อโรคมีความรุนแรงมากขึ้น จะพบมีค่า PaO2 ต่ำลง เมื่อความรุนแรงของโรคเพิ่มมากขึ้นอีก ค่า PaCO2 จะสูงขึ้น



การวินิจฉัยแยกโรค

ที่สำคัญ คือ โรคหืด ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดลมโป่งพองและโรคต่าง ๆ ของ Bronchiole



ตารางที่ 3 แผนการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตามระดับความรุนแรงของโรค



ระดับที่ 4 : Very severe

อาการทางคลินิก

 มีอาการหอบเหนื่อยตลอดเวลา

 มี exacerbation รุนแรงมากและบ่อย

สมรรถภาพปอด

&#61623; FEV1 < 30 % ของค่ามาตรฐาน



การรักษา

&#61623; เช่นเดียวกับระดับที่ 3

&#61623; การรักษาด้วยออกซิเจนระยะยาว

&#61623; การผ่าตัดรักษา

ระดับที่ 3 : Severe

อาการทางคลินิก

&#61623; มีอาการหอบเหนื่อยจนรบกวนกิจวัตรประจำวัน

&#61623; มี exacerbation รุนแรงมาก

สมรรถภาพปอด

&#61623; FEV1ระหว่าง 30 – 49 % ของค่ามาตรฐาน







การรักษา

&#61623; เช่นเดียวกับระดับที่ 2

&#61623; คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด (budesonide 800-1.600 ug ต่อวัน หรือ fluticasone 500 – 1000 ug ต่อวัน หรือเทียบเท่า) ถ้ามีการกำเริบของโรค > 2 ครั้ง ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา หรือมีอาการกำเริบรุนแรงมากจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

&#61623; ถ้ายังควบคุมอาการได้ไม่ดี อาจพิจารณาใช้ยาขยายหลอดลมหลายกลุ่มร่วมกัน

ระดับที่ 2 : Moderate

อาการทางคลินิก

&#61623; มีอาการหอบเหนื่อยเล็กน้อย

&#61623; มี exacerbation ไม่รุนแรง

สมรรถภาพปอด

&#61623; FEV1ระหว่าง 50 – 79 % ของค่ามาตรฐาน

การรักษา

&#61623; ยาขยายหลอดชนิดออกฤทธิ์ยาวตามเวลา หรือ

&#61623; ยาขยายหลอดชนิดออกฤทธิ์สั้นตามเวลา + sustained – release theophylline

ระดับที่ 1 : Mild

อาการทางคลินิก

&#61623; ไม่มีอาการหอบเหนื่อย

&#61623; ไม่มี exacerbation

สมรรถภาพปอด

&#61623; FEV1 > 80 % ของค่ามาตรฐาน

การรักษา

&#61623; ยาขยายหลอดชนิดออกฤทธิ์สั้นตามอาการ





หมายเหตุ

1. ผู้ป่วยในทุกระดับ ต้องแนะนำให้หยุดบุหรี่โดยเด็ดขาด และ แนะนำให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละ 1 ครั้ง

2. ในระดับ 3 ถ้าใช้ยาผสมในหลอดเดียวกันระหว่างคอร์ติโคสเตียรอยด์กับ B-2 agonist ชนิดสูดออกฤทธิ์ยาว สามารถลดขนาดของยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ลงได้เป็น fluticasone 500 &micro;g ต่อวัน หรือ budesonide 800 &micro;g ต่อวัน



VII: การรักษา



จุดมุ่งหมายของการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง คือ

1. การบรรเทาอาการของโรคให้ลดน้อยลง

2. ป้องกันการกำเริบของโรค

3. คงสมรรถภาพการทำงานของปอดไว้หรือให้เสื่อมลงช้าที่สุด

4. ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น

โดยแบ่งการรักษาเป็นช่วงระยะสงบ (Stable COPD) และช่วงที่มีการกำเริบของโรค (Acute exacerbation of COPD)



การรักษาในระยะสงบ

แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสงบ คือ การหยุดสูบบุหรี่ และการรักษาด้วยยา รวมถึงมาตรการอื่น ๆ ดังแสดงในภาพที่ 6

การดูแลรักษาผู้ป่วยอาศัยการประเมินความรุนแรงของโรคตามอาการและความผิดปรกติจากสไปโรเมตีย์ ประกอบกับการตอบสนองต่อการรักษา ปัจจัยอื่นที่นำมาใช้ประกอบในการประเมินความรุนแรงคือ ภาวะแทรกซ้อน ภาวการณ์หายใจล้มเหลว โรคอื่นที่พบร่วม และสภาวะสุขภาพ (Health status) โดยรวมของผู้ป่วยแต่ละราย การจัดแผนการรักษามีลักษณะเป็นขั้นขึ้นไปตามระดับความรุนแรง (ตารางที่ 1) โดยต้องนำข้อมูลของระดับการศึกษา ความเชื่อและความเข้าใจต่อโรคของผู้ป่วยมาใช้ประกอบเชิงบูรณาการ

การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคแก่ผู้ป่วยและญาติที่เหมาะสม จะช่วยให้ผู้ป่วยมีทักษะในการเรียนรู้การใช้ชีวิตกับโรคนี้ดีขึ้น การเตรียมตัวเผชิญกับการกำเริบของโรค และการเตรียมการในกรณีที่โรคดำเนินเข้าสู่ระยะสุดท้ายนอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการวางแผนให้ผู้ป่วยหยุดสูบบุหรี่



การรักษาด้วยยา

1. ยาขยายหลอดลม (Bronchodilators)

ถึงแม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมน้อยตามเกณฑ์การตรวจ สไปโรเมตรีย์ก็ตาม แต่ยากลุ่มนี้ทำให้อาการและสมรรถภาพการทำงานของผู้ป่วยดีขึ้น ลดความถี่และความรุนแรงของการกำเริบ และเพิ่มคุณภาพชีวิต10,11,12 ยาในกลุ่มนี้จะทำให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกขึ้น ลดภาวะ hyperinflation ในปอด และมี Exercise tolerance ดีขึ้น13,14

ยาขยายหลอดลมที่นิยมใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ B2-agonist, Anticholinergic และ Xanthine derivative15 การเลือกใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งชนิดร่วมกันขึ้นกับความรุนแรงของโรค และการตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย รวมไปถึงค่าใช้จ่ายในการรักษาระยะยาว การใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวมีประสิทธิภาพดี และสะดวกสำหรับผู้ป่วยมากกว่ายาที่ออกฤทธิ์สั้น และทำให้สภาวะสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วยดีขึ้น ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยา และการบริหารยา ดังแสดงในตารางที่ 4





ภาพที่ 6 แสดง Algorithm ของการรักษาโรค COPD







ตารางที่ 4 แสดงระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาและการบริหารยา ในกลุ่มยาขยายหลอดลม เพื่อการรักษาโรค COPD







สำหรับยาในกลุ่ม Xanthine derivative จะช่วยในการรักษาอาการได้ดี โดยใช้ร่วมกับยาขยายหลอดลมในกลุ่มอื่น แต่มีข้อเสียคือ ยาชนิดนี้ทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ง่าย ดังนั้น จึงควรพิจารณาเลือกใช้ยาขยายหลอดลมกลุ่มอื่นก่อน และหากจำเป็นต้องใช้ ควรมีการตรวจวัดระดับยา เฝ้าระวังผลข้างเคียงจากยา และการเกิดปฏิกิริยา (Drug interaction) กับยาชนิดอื่น16,17 ทั้งนี้ ประสิทธิภาพของยากลุ่มนี้ได้จากการศึกษายาชนิดที่เป็น Sustained release (Theophylline) เท่านั้น

การบริหารยาขยายหลอดลม แนะนำให้ใช้วิธีสูดพ่น (metered-dose หรือ dry-powder inhaler) เป็นอันดับแรก ยกเว้นในรายที่ไม่สามารถใช้ยารูปแบบสูดได้ถูกวิธี อาจอนุโลมให้ใช้ยาชนิดรับประทานทดแทนได้ การใช้ยาสูดโดยวิธี nebulization ขณะที่ผู้ป่วยไม่ได้มีอาการกำเริบของโรค ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่ามีประโยชน์มากกว่าการใช้ยาโดยวิธีสูด ดังนั้น ควรพิจารณาใช้เฉพาะในรายที่ไม่สามารถใช้ยาโดยวิธีสูดอย่างมีประสิทธิภาพเท่านั้น

ส่วนการใช้ยาขยายหลอดลมชนิดที่มีกลไกและระยะเวลาการออกฤทธิ์ต่างกัน อาจช่วยเสริมฤทธิ์ขยายหลอดลมหรือลดผลข้างเคียงเช่น ยาผสมระหว่าง B2- agonist. ชนิดออกฤทธิ์สั้นกับ anticholinergic ทำให้ค่า FEV1 เพิ่มขึ้นมากกว่าและนานกว่าการใช้ยาแยกกัน โดยที่ไม่ทำให้เกิด tachyphylaxis





2. คอร์ติโคสเตียรอยด์

ถึงแม้ว่าการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดอย่างต่อเนื่องจะไม่สามารถชะลอการลดลงของค่า FEV1 และประสิทธิภาพในการรักษาโรค COPD ยังคงไม่แน่ชัด มีการศึกษาถึงการใช้ คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดดม เปรียบเทียบกับ Placebo พบว่า ผลต่อการอักเสบไม่แตกต่างกัน และไม่ได้ลดอัตราการทำลายประสิทธิภาพปอด (Lung function)18,19,20,21

แต่มีการศึกษาถึงการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดดม พบว่าสามารถลดการกำเริบของโรคในผู้ป่วยCOPD ได้21และช่วยลดอาการกำเริบบ่อย20หรือรุนแรงนอกจากนั้นยังช่วยให้สภาวะสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วยดีขึ้น22 โดยที่ยังมีข้อมูลขนาดยาที่เหมาะสมและความปลอดภัยระยะยาวน้อย



3. ยาอื่น ๆ

3.1 วัคซีน แนะนำให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่ปีละ 1 ครั้ง ระยะเวลาที่เหมาะสมคือ เดือนมีนาคม-เมษายน แต่อาจให้ได้ตลอดทั้งปี สำหรับวัคซีน pneumococcal ยังไม่มีข้อมูลในประเทศไทย มีการศึกษาพบว่า วัคซีน influenza และ pneumococcal ช่วยลด ทั้ง อัตราการตายและอัตราการพิการในผู้ป่วยโรค COPD23,24

3.2 ยาละลายเสมหะ อาจพิจารณาให้ในรายที่เสมหะเหนียวข้นมาก

3.3 ยา Anti-oxidant เช่น N-acetylcysteine กำลังอยู่ในระหว่างการประเมินผลในระยะยาวว่าสามารถลดการกำเริบของโรคได้หรือไม่



การรักษาอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ยา

1. การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด (Pulmonary rehabilitation)

มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอาการของโรค เพิ่มคุณภาพชีวิต25 และเพิ่มความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ช่วยลดจำนวนและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลจากโรคที่เกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ26 ซึ่งการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดนี้จะต้องครอบคลุมปัญหาที่เกี่ยวข้องด้วยคือ สภาพของกล้ามเนื้อที่ไม่ค่อยได้ใช้งานสภาพอารมณ์และจิตใจที่ค้อนข้างซึมเศร้า และการแยกตัวจากสังคม รวมไปถึงน้ำหนักตัวที่ลดลง การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยทุกรายที่เริ่มมีอาการ โดยเริ่มต้นจากการจัดกิจกรรมในโรงพยาบาลทั้งแบบผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก และถ้าเป็นได้ให้ขยายไปถึงการจัดกิจกรรมในชุมชนด้วย

การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดจะต้องมีการประเมินผู้ป่วยทั้งก่อนและหลังการเข้าร่วมกิจกรรม เพื่อใช้เป็นตัวชี้วัดประโยชน์ที่ได้รับและเป้าหมายที่ต้องการในผู้ป่วยแต่ละราย โดยการประเมินประกอบด้วย

1. สมรรถภาพปอดสไปโรเมตรีย์

2. ความสามารถในการออกกำลังกาย

3. ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจและกล้ามเนื้อแขนขา

4. สภาวะสุขภาพโดยรวม

5. การรับรู้ต่อโรค

6. ภาวะโภชนาการ



ตัวอย่างโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพมีดังนี้

1. การออกกำลังกายทั่วไป

การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความทนทาน (Endurance exercise) เป็นวิธีเดียวในการเพิ่ม exercise performance ของผู้ป่วยวิธีที่นิยมได้แก่ การเดินหรือขี่จักรยาน โดยให้ผู้ป่วยออกกำลังติดต่อกันอย่างน้อย 20 นาทีต่อวัน สัปดาห์ละ 3 วัน โดยในการออกกำลังแต่ละครั้งมีเป้าหมายให้ชีพจรถึงร้อยละ 70 ของค่าสูงสุดของผู้ป่วย (ซึ่งเท่ากับ 220-อายุ) หรือ จนมีอาการเหนื่อย ทั้งนี้ต้องไม่มีความผิดปรกติของระบบไหลเวียนโลหิตหรือมีภาวะพร่องออกซิเจนเกิดขึ้นระหว่างทดสอบ

2. การฝึกกล้ามเนื้อหายใจ

ทำโดยการฝึกให้ผู้ป่วยหายใดด้วยวิธี Pursed-lip นานประมาณ 5 นาที ทั้งนี้อาจทำพร้อมกันไปกับการบริหารกล้ามเนื้อทั่วไป

3. การฟื้นฟูสมรรถภาพอื่น ๆ

ได้แก่ ให้คำแนะนำในการประหยัดกำลังงาน เช่น จัดเครื่องใช้ต่าง ๆ ให้อยู่ในที่ที่สะดวกต่อการนำไปใช้เป็นต้น นอกจากนั้นควรให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยถึงธรรมชาติของโรค โภชนาการที่เหมาะสม รวมทั้งการสนับสนุนในด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยด้วย

ในการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดควรปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และระยะเวลาขั้นต่ำสำหรับการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดที่จะทำให้เกิดผลคือ 8 สัปดาห์ และถ้าสามารถทำได้ต่อเนื่องนานกว่านั้น ก็จะเพิ่มประสิทธิภาพและประสิทธิผลได้มากขึ้น ควรประเมินผลการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดเป็นระยะ โดยประเมินจากการตรวจสมรรถภาพปอดความสามารถในการออกกำลังกาย เช่น 6-minute walk test และ performance score อื่น ๆ เช่น การประเมินคุณภาพชีวิต

ควรระวังในการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจรุนแรง โรคหลอดเลือดสมอง หรือโรคข้อเสื่อม ร่วมด้วย



2. การให้การรักษาด้วยออกซิเจนระยะยาว

การรักษาด้วยออกซิเจน เป็นระยะเวลามากกว่า 15 ชั่วโมงต่อวัน สามารถทำให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้น ทำให้เกิดประโยชน์ต่อระบบโลหิตวิทยา ระบบไหลเวียนโลหิต สมรรถภาพการออกกำลัง สภาวะจิตใจ และ Lung mechanism

ควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ดังนี้

1. มีค่า PaO2 < 55 มม.ปรอท หรือ SaO2 &#8804; 88 %

2. มีค่า PaO2 ระหว่าง 55-60 มม.ปรอท หรือ SaO2 89-90 % และมีภาวะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

1.1 cor pulmonale

1.2 pulmonary hypertension

1.3 erythrocytosis ( Hct > 55 % )

การประเมินผู้ป่วยตามข้อบ่งชี้ ต้องทำในช่วงที่ไม่มีการกำเริบของโรคอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และทำในขณะพัก ถ้าผู้ป่วยมีการกำเริบรุนแรงอาจให้ใช้ออกซิเจนที่บ้านชั่วคราวไปก่อน แล้วจึงมาประเมินซ้ำหลังจากนั้นภายใน 4-12 สัปดาห์

เป้าหมายการให้การรักษาด้วยออกซิเจนระยะยาว คือ ให้ได้ PaO2 60 มม.ปรอท หรือ SaO2 90 % ซึ่งทำให้มีการส่งออกซิเจนไปอวัยวะต่าง ๆ ได้เพียงพอต่อการทำงานขั้นพื้นฐาน27 อุปกรณ์ให้ออกซิเจนที่มีจำหน่ายหรือเช่าในปัจจุบัน คือ ออกซิเจนบรรจุถัง เครื่องผลิตออกซิเจนและออกซิเจนเหลว การเริ่มต้นการรักษาควรจะหาระดับของปริมาณออกซิเจนที่ต้องใช้ให้ได้ตามเป้าหมายทั้งในขณะที่ผู้ป่วยพัก ออกกำลังและให้เพิ่มขึ้น 1 ลิตร/นาที ขณะนอนหลับ

3. การผ่าตัดรักษา

3.1 Bullectomy การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมจะทำให้ผลการผ่าตัดได้ผลดี โดยมีสมรรถภาพปอดดีขึ้นและลดอาการหอบเหนื่อยของผู้ป่วย มีรายงานพบว่า ผู้ป่วย Severe emphysema ที่ได้รับการผ่าตัด จะมีประสิทธิภาพการทำงานของปอดดีขึ้น28

3.2 การผ่าตัดลดปริมาตรปอด ยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาที่สมบูรณ์เพียงพอถึงความคุ้มค่า กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้ประโยชน์แน่นอนคือ มีค่า FEV1 น้อยกว่า ร้อยละ 20 ของค่ามาตรฐานและมีข้อใดข้อหนึ่งดังนี้



3.2.1 DLco น้อยกว่าร้อยละ 20 ของค่ามาตรฐาน

3.2.2 HRCT แสดงลักษณะ homogeneous emphysema

3.3 การผ่าตัดเปลี่ยนปอด การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมจะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ เกณฑ์ทั่วไปที่ยอมรับกันคือ

3.3.1 FEV1 น้อยกว่าร้อยละ 35 ของค่ามาตรฐาน

3.3.2 PaO2 น้อยกว่า 55-60 มม.ปรอท

3.3.3 PaCO2 มากกว่า 50 มม.ปรอท

3.3.4 Secondary pulmonary hypertension

แต่มีบางการศึกษาพบว่า การผ่าตัดเปลี่ยนปอด ไม่ได้เพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่เป็นโรค COPD29



การรักษาขณะมีการกำเริบของโรค (Acute exacerbation)

การวินิจฉัยการกำเริบของโรคอาศัยข้อมูลทางคลินิก คือ ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยเพิ่มขึ้นกว่าเดิม ร่วมกับ ปริมาณเสมหะเพิ่มขึ้นหรือมีเสมหะเปลี่ยนสี โดยต้องแยกออกจากโรคหรือภาวะอื่น ๆ เช่น หัวใจล้มเหลวและ pulmonary embolism เป็นต้น

ขั้นต่อไปคือการประเมินความรุนแรงเพื่อเป็นแนวทางในการให้การรักษา โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ

กลุ่มที่มีความรุนแรงมาก

หมายถึงผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกดังนี้

1. มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ (accessory muscle) มากขึ้นหรือ มีอาการของกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง เช่น respiratory paradox หรือ respiratory aternans

2. ชีพจรมากกว่า 120 ครั้ง/นาที หรือมี hemodynamic instability

3. Peak expiratory flow น้อยกว่า 100 ลิตร/นาที

4. SpO2 น้อยกว่า 90 % หรือ PaO2 น้อยกว่า 60 มม.ปรอท

5. PaCO2 มากกว่า 45 มม.ปรอท และ pH น้อยกว่า 7.35

6. ซึม สับสน หรือหมดสติ

7. มีอาการแสดงของหัวใจห้องขวาล้มเหลวที่เกิดขึ้นใหม่ เช่น ขาบวม เป็นต้น







ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากควรรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลการรักษาประกอบด้วย

1. การให้ออกซิเจนแบบควบคุม (controlled oxygen therapy) ปรับอัตราไหลของออกซิเจนเพื่อให้ได้ระดับ SaO2 หรือ SpO2 90-92%

2. ยาขยายหลอดลม ใช้ B2-agonist หรือ B2-agonist ร่วมกับ anticholinergic เป็นยาขั้นต้น โดยให้ผ่านทาง metered dose inhaler ร่วมกับ spacer 4-6 puff หรือ ให้ผ่านทาง nebulizer ถ้าไม่ดีขึ้นสามารถให้ซ้ำได้ทุก 20 นาที สำหรับการให้ aminophylline ทางหลอดเลือดดำผลที่ได้ไม่แน่นอน อาจพิจารณาให้ในรายที่มีอาการรุนแรงมากและไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น ๆ และจะต้องสามารถตรวจติดตามระดับยาในเลือดได้

3. คอร์ติโคสเตียรอยด์ ให้ในรูปของยาฉีด hydrocortisone ขนาด 100-200 มก.หรือ dexamethasone 5-10 มก. เข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง หรือยารับประทาน prednisolone 30 มก. และเมื่อดีขึ้นแล้วจึงเปลี่ยนเป็น prednisolone รับประทาน 30-40 มก.ต่อวัน จนครบเวลารวม 10-14 วัน

4. ยาต้านจุลชีพ พิจารณาให้ทุกราย โดยยาที่เลือกใช้ควรออกฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อได้กว้าง เช่น beta-lactam/beta-lactamase inhibitor หรือ fluoroquinolone แต่ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับประวัติการได้รับยาต้านจุลชีพของผู้ป่วยรายนั้นในอดีต ประกอบกับข้อมูลระบาดวิทยาของพื้นที่นั้น ๆ



กลุ่มที่มีความรุนแรงน้อย

หมายถึงผู้ป่วยที่ไม่มีลักษณะของอาการรุนแรงมากดังกล่าวข้างต้น การรักษาส่วนใหญ่สามารถทำเป็นแบบผู้ป่วยนอกได้ ยกเว้นในรายที่มีข้อบ่งชี้ในการรับไว้ในโรงพยาบาล การรักษาคือเพิ่มขนาดและความถี่ของยาขยายหลอดลมชนิดสูด สำหรับคอร์ติโคสเตียรอยด์ พิจารณาให้เป็นราย ๆ โดยให้เป็น prednisolone ขนาด 20-30 มก./วัน นาน 5-7 วัน ส่วนยาต้านจุลชีพพิจารณาให้ในรายที่มีเสมหะเปลี่ยนสีหรือมีไข้ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกำเริบไม่น้อย ยาต้านจุลชีพที่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ amoxicillin. Betalactam / beta-lactamase inhibitor, macrolide. หรือ doxycycline ฯลฯ



ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล

1. มีการกำเริบรุนแรงมาก

2. โรคเดิมมีความรุนแรงอยู่ในระดับ 4

3. มีโรคหรือภาวะอื่นที่รุนแรงร่วมด้วย เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นต้น

4. ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาการกำเริบแบบไม่รุนแรงมาก่อน

5. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถได้รับการดูแลที่เหมาะสมที่บ้านได้



การใช้ Non-Invasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV)

การช่วยการหายใจด้วยวิธี NIPPV สามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบรุนแรง

ซึ่งตรวจพบ PaCO2 มากกว่า 45 มม.ปรอท และ pH น้อยกว่า 7.35 หรือ มีอาการแสดงของกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง เช่น respiratory paradox หรือ respiratory alternans

ข้อห้ามของการใช้ NIPPV ได้แก่

1. หยุดหายใจ

2. มีความผิดปรกติในระบบไหลเวียนโลหิต เช่น ความดันโลหิตต่ำ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น

3. มีระดับการู้ตัวแย่ลงมากหรือไม่ร่วมมือ

4. มีภาวะโครงหน้าที่ผิดปกติ

5. ผู้ป่วยที่เพิ่งผ่าตัดบริเวณใบหน้าหรือทางเดินอาหาร

6. ผู้ป่วยที่อ้วนมาก

7. ผู้ป่วยที่มีเสมหะปริมาณมากหรือเหนียวข้นมาก

8. ผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียนรุนแรงหรือมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร

หลังการใช้ NIPPV ควรประเมินการตอบสนองโดยดูจากอาการหอบเหนื่อยของผู้ป่วยและอัตราการหายใจที่ลดลง ในรายที่ได้ผลค่า pH และ PaCO2 จะดีขึ้นภายในไม่เกิน 1-2 ชั่วโมง ถ้าไม่ดีขึ้นให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ



ข้อบ่งชี้ของการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ

1. มีข้อห้ามของการใช้ NIPPV

2. ไม่ตอบสนองต่อการใช้ NIPPV โดยมีลักษณะทางคลินิกเลวลง

3. PaCO2 มากกว่า 60 มม.ปรอท และ pH น้อยกว่า 7.25

4. มีภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรงที่ไม่สามารถแก้ไขได้



เกณฑ์การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล ประกอบด้วย

1. อาการของผู้ป่วยดีขึ้น เช่น รับประทานอาหาร นอนหลับหรือ มีกิจวัตรอื่น ได้ใกล้เคียงเดิมก่อนการกำเริบของโรค

2. Hemodynamic และ arterial blood gases คงที่ เป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง

3. ต้องการยาขยายหลอดลมชนิดสูดเพื่อบรรเทาอาการไม่บ่อยกว่าทุก 4 ชั่วโมง

4. สามารถหยุดยาฉีดได้เป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโม

5. ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลสามารถใช้ยาชนิดสูดได้อย่างถูกต้อง และรับทราบแผนการรักษาต่อเนื่องพร้อมการนัดหมายตรวจติดตามอาการ























































บทสรุป



ปัจจุบันมีความก้าวหน้าในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นและลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน ซึ่งการดูแลรักษานี้ต้องมีลักษณะบูรณาการ โดยอาศัยมาตรการต่าง ๆ และบุคลากรในสาขาที่เกี่ยวข้องร่วมกันปฏิบัติงาน อย่างไรก็ตามโรคนี้ยังคาดกันว่าจะเป็นสาเหตุของ การพิการ ที่สำคัญเป็นอันดับที่ 3 ในอีก 15 ปี ข้างหน้า การรณรงค์ป้องกันการเกิดโรคนี้ ด้วยการลดจำนวนผู้สูบบุหรี่ ค่อนข้างทำได้จำกัดและมีอุปสรรคทางด้านการเมืองในหลายประเทศทั่วโลก โดยเฉพาะในประเทศที่กำลังพัฒนา ทั้งจากนโยบายการผลิตเพื่อขายใบยาสูบ ซึ่งเป็นวัตถุดิบในการผลิตบุหรี่ นโยบายการผลิตบุหรี่เพื่อหารายได้เข้ารัฐ และการนำเข้าบุหรี่จากประเทศที่พัฒนาแล้วในลักษณะจำยอม เพื่อเลี่ยงการถูกกีดกันในสิทธิทางการค้าสินค้าอื่นๆ สำหรับในเรื่องยาที่ใช้รักษาในปัจจุบัน ยังไม่มีการค้นพบยาชนิดใดที่ช่วยหยุดยั้งการทรุดลงอย่างต่อเนื่องของโรค เพราะโรคนี้ไม่ใช่โรคที่เกิดจากการตกค้างจากการทำลายปอดโดยสารพิษในควันบุหรี่เท่านั้น แต่โรคนี้ยังคงมีการอักเสบร่วมกับกระบวนการทำลายปอดเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง แม้จะเลิกสัมผัสสารพิษหรือเลิกบุหรี่แล้วก็ตาม ดังนั้นการหยุดยั้งที่สำคัญ คือการรณรงค์การงดสูบบุหรี่ และกำหนดมาตรการควบคุมมลภาวะในบริเวณที่อยู่อาศัยและในที่สาธารณะให้อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้





























References



1. American Thoracic Society. Standard for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S121.

2. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343:269-280.

3. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ในประเทศไทย. กรุงเทพมหานคร: สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย; 2548.

4. Finkelstein R, Fraser RS, Ghezzo H, Cosio MG, Alveolar inflammation and its relation to emphysema in smokers. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1666-1672.

5. Pesci A, Balbi B, Majori M. Inflammatory cells and mediators in bronchial lavage of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1998;12:380-386.

6. Maranetra KN, Chuaychoo B, Dejsomritrutai W. The prevalence and incidence of COPD among urban older persons of Bangkok Metropolis. J Med Assoc Thai 2002;85:1147-1155.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Current estimates from the National Health Interview Survey 1995 Vital and health statistics. Washington, D.C.: Government Printing Office;1996.

8. Mahadeva R, Lomas DA. Genetics and respiratory disease. 2. Alpha 1-antitrypsin deficiency, cirrhosis and emphysema. Thorax 1998;53:501-505.

9. Dennis RJ, Maldonado D, Norman S, Baena E, Martinez G. Woodsmoke exposure and risk for obstructive airways disease among women. Chest 1996;109:115-119.

10. Higgins BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Effect of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis. Eur Respir J 1991;4:415-420.

11. Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D. Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:778-784.

12. Rennard SI, Anderson W, ZuWallack R. Use of a long-acting inhaled beta2-adrenergic agonist, salmeterol xinafoate, in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1087-1092.

13. Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:967-975.

14. O'Donnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chro


ความคิดเห็นที่ 1 

pattita_pang@hotmail.com (Guest)
16 ธ.ค. 2552 12:35
  1. เป็นสื่อสุขภาพที่อ่านได้เนื้อหาใจความครบถ้วน และง่ายต่อความเข้าใจค่ะ ขอเป็นกำลังใจให้ และขอแนะนำเพิ่มเติม ควรจะเพิ่มชื่อผู้เรียบเรียงข้อมูลให้ทราบ เนื่องจากอาจถูกยกไปอ้างอิงข้อมูลอื่น ๆ ที่เป็นประโยชน์ต่อไป สำหรับผู้เยี่ยมชม

    ขอบคุณ



ความคิดเห็นที่ 3

tickypou@gmail.com (Guest)
6 ก.ค. 2555 09:06
  1. the article is well organize ,easy to read and understand ,the words is simple ,good for anyone to understand.
    Excellent. thank you.

แสดงความคิดเห็น

กรุณา Login ก่อนแสดงความคิดเห็น