วิชาการดอทคอม ptt logo

ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์

โพสต์เมื่อ: 20:52 วันที่ 26 พ.ค. 2551         ชมแล้ว: 40,319 ตอบแล้ว: 2
วิชาการ >> กระทู้ >> ทั่วไป
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
 

ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ เป็นปัญหาหนึ่งที่พบได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์ ถุงน้ำคร่ำและน้ำคร่ำที่ล้อมรอบตัวทารกอยู่มีหน้าที่หลักในการป้องกันทารกและส่งเสริมให้ทารกมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการตามปกติ น้ำคร่ำที่ล้อมรอบทารกทำให้ทารกสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้อย่างเต็มที่อันนำไปสู่พัฒนาการของระบบกล้ามเนื้อ น้ำคร่ำมีส่วนเสริมให้การเจริญเติบโตและพัฒนาการของระบบทางเดินหายใจเป็นไปตามปกติ น้ำคร่ำจะคอยป้องกันไม่ให้ทารกได้รับอันตรายจากแรงกระแทกโดยตรง และยังป้องกันไม่ให้สายสะดือถูกกดทับโดยทารกหรือการหดตัวของมดลูก ถุงน้ำคร่ำจะป้องกันทารกจากเชื้อแบคทีเรียต่างๆ ในช่องคลอด และคอยป้องกันไม่ให้ส่วนของทารกโผล่พ้นปากมดลูกออกมา ดังนั้นหากมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ ก็อาจจะทำให้การทำหน้าที่ต่าง ๆ เหล่านี้ของถุงน้ำคร่ำและน้ำคร่ำเสียไปได้
 การคลอดก่อนกำหนด (preterm delivery) เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ทารกตายปริกำเนิดหรือ
ทารกทุพพลภาพ ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้หนึ่งในสามถึงหนึ่งในสี่ของการคลอดก่อนกำหนด  การดูแลผู้ป่วยที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ขึ้นกับการประเมินความเสี่ยงของการติดเชื้อ ความเสี่ยงของทารกในครรภ์จากการที่สายสะดือถูกกดทับ ความเสี่ยงของการคลอดโดยใช้เครื่องมือช่วยคลอด (operative delivery) และอายุครรภ์ของทารก
 ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์มีความหมายคือ ภาวะที่ถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตกก่อนที่จะเริ่ม
มีอาการเจ็บครรภ์โดยไม่คำนึงถึงระยะเวลาระหว่างการเกิดถุงน้ำคร่ำแตกและการเริ่มเจ็บครรภ์ เมื่อถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์เรียกว่า ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด (preterm premature rupture of membranes)

 

อุบัติการณ์

 

อุบัติการณ์ของภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์แตกต่างกันมาก แล้วแต่คำจำกัดความ และวิธี
การวินิจฉัยโดยทั่วไปพบได้ตั้งแต่ร้อยละ 3 –15 ของการคลอด

 

ความสำคัญ

 

ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์อาจก่อให้เกิดอันตรายได้ทั้งต่อมารดาและทารกได้แก่
1.  อันตรายต่อมารดา

 

เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ความเสี่ยงนี้จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาของการมีถุงน้ำคร่ำแตก

 

2.  อันตรายต่อทารก

 

2.1 เพิ่มความเสี่ยงต่อทารกจากการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งจะพบได้ในกรณีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ในครรภ์ก่อนกำหนด ทำให้ทารกอาจมีปัญหาเรื่องปอดยังเจริญไม่เต็มที่ (respiratory distress syndrome) ภาวะเลือดออกในสมอง (intraventricular hemorrhage)และภาวะ necrotizing enterocolitis เป็นต้น
2.2 ทารกเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ความเสี่ยงนี้จะแปรผกผันกับอายุครรภ์ (อายุครรภ์ยิ่งน้อยความเสี่ยงยิ่งสูงขึ้น)นอกจากนี้ยังขึ้นอยู่กับระยะเวลาเมื่อเริ่มมีถุงน้ำคร่ำแตกจนกระทั่งเริ่มเจ็บครรภ์ (latency period) หากยิ่งนานความเสี่ยงต่อการติดเชื้อยิ่งสูงขึ้น
2.3 ทารกเสี่ยงต่อการที่สายสะดือถูกทับจากการที่น้ำคร่ำลดน้อยลง หากน้ำคร่ำที่ไหล
ออกจากโพรงมดลูกเร็วเกินกว่าทารกจะสร้างน้ำคร่ำออกมาได้ทัน ทำให้ปริมาณที่
เหลืออยู่น้อยลงจนอาจเกิดการกดทับของสายสะดือและทำให้เกิดอัตรายต่อทารกในครรภ์ได้ 
2.3 ทารกพิการแต่กำเนิด มักจะพบในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกตั้งแต่อายุครรภ์อ่อนๆ ทำให้น้ำคร่ำในโพรงมดลูกลดน้อยลง (oligohydramnios)ทารกในครรภ์จะถูกกดทับโดยผนังมดลูกจนทำให้ทารกมีความพิการเกิดขึ้น เช่น เท้าปุก(club foot) บางครั้งทำให้ทารกมีกลุ่มอาการคล้ายกับที่พบในPotter’s syndrom ซึ่งเรียกกลุ่มอาการดังกล่าวว่า oligohydramnios tetrad  ประกอบด้วยลักษณะรูปเท้าผิดปกติ มือและเท้าอยู่ในท่าผิดปกติ ทารกเติบโตช้าในครรภ์และมีภาวะ pulmonary hypoplasia สำหรับภาวะ pulmonary hypoplasiaนั้นมีโอกาสเกิดได้หากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบ 24 สัปดาห์หลังอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ทารกมีโอกาสจะเกิดภาวะดังกล่าวน้อย

 

สาเหตุ

 

ส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่ทราบสาเหตุของถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ แต่มักมีภาวะ
ที่พบร่วมหรืออาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ได้แก่
1. เมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด ถุงน้ำคร่ำจะฉีกขาดได้ง่ายขึ้น ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงตามธรรมชาติ (physiologic changes) ร่วมกับ shearing force จากแรงหดรัดตัวของมดลูก
2. การติดเชื้อในโพรงมดลูกเป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่งโดยเฉพาะในครรภ์ก่อนกำหนด
3. ผู้ป่วยที่มีประวัติการคลอดลูกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเคยมีประวัติเป็นถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ในครรภ์ก่อนกำหนด
4. มดลูกมีความตึงตัวมากกว่าปกติ เช่น กรณีครรภ์แฝด และครรภ์แฝดน้ำ เป็นต้น
5. ภาวะติดเชื้อกามโรคของช่องทางคลอด เช่น ติดเชื้อหนองในที่คอมดลูก เป็นต้น
6. ผู้ป่วยที่เคยทำผ่าตัด conization ของคอมดลูก
7. สตรีตั้งครรภ์ที่มีเศรษฐฐานะต่ำ
8. สตรีที่สูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์
9. สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเย็บผูกคอมดลูกเป็นกรณีฉุกเฉิน (emergency cervical cerclage)

 

การวินิจฉัย

 

เช่นเดียวกับการดูแลผู้ป่วยในกรณีอื่นๆ การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งหากผู้ป่วยมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์แต่วินิจฉัยไม่ได้ก็อาจจะทำให้มารดาและทารกมีโอกาสติดเชื้อสูงขึ้นในทางกลับกันหากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นถุงน้ำคร่ำแตกโดยความจริงไม่ได้เป็น ผู้ป่วยอาจได้รับการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดโดยไม่จำเป็นซึ่งทารกอาจมีปัญหาตามมาจากการคลอดก่อนกำหนด

 

แนวทางการวินิจฉัยประกอบไปด้วย

 

1. ประวัติ ผู้ป่วยมักจะให้ประวัติมีน้ำใสๆ ไหลออกจากช่องคลอดในตอนแรกจำนวนมากต่อมาน้อยลงแต่ยังคงมีออกมาเป็นระยะๆ สาเหตุอื่นๆ ที่อาจพบได้ เช่น ปัสสาวะไหล(urinary leakage) ตกขาวปริมาณมากผิดปกติ ปากมดลูกอักเสบ มูกเลือด เป็นต้น
2. การตรวจร่างกายจะต้องระมัดระวังไม่ทำให้เกิดการติดเชื้อขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีครรภ์ก่อนกำหนด เมื่อใส่ speculum เข้าไปในช่องคลอดจะพบน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรืออาจจะเห็นน้ำคร่ำไหลออกจากคอมดลูก และผู้ตรวจสังเกตดูว่าคอมดลูกเปิดกี่เซนติเมตรและบางตัวมากน้อยเท่าไร พบว่าการใช้นิ้วมือเพื่อตรวจดูสภาพปากมดลูกจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ แต่ให้ข้อมูลเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับการประเมินดูด้วยสายตา ดังนั้นการตรวจภายในโดยใช้นิ้วมือตรวจจะต้องหลีกเลี่ยง ยกเว้นกรณีครรภ์ครบกำหนดหรือผู้ป่วยมีอาการเจ็บครรภ์แล้วการตรวจพบน้ำไหลออกจากคอมดลูกเป็นการวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุด ในกรณีที่ตรวจไม่พบน้ำคร่ำในช่องคลอด หรือน้ำคร่ำไหลจากคอมดลูก ก็จำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

 

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

 

1. Nitrazine paper test โดยอาศัยคุณสมบัติที่ว่าน้ำคร่ำมี pH ระหว่าง 7.0-7.5 ซึ่งแตกต่างจากน้ำคัดหลั่งของช่องคลอด ซึ่งมี pH ระหว่าง 4.5-5.5 กระดาษ nitrazine จะกลายเป็นสีน้ำเงินถ้าทดสอบกับสารละลายที่มี pH มากกว่า 6 การทดลองนี้ให้ผลบวกลวงได้ในกรณีที่สิ่งที่นำมาทดสอบมีเลือดเจือปน หรือมีน้ำอสุจิเจือปนหรือเจือปนสารละลายฆ่าเชื้อที่มีฤทธิ์เป็นด่าง หรือกรณีช่องคลอดอักเสบชนิด bacterial vaginosis ในทางตรงกันข้ามผลลบลวงอาจจะเกิดขึ้นจากการที่ถุงน้ำคร่ำแตกมาเป็นเวลานาน และมีน้ำคร่ำเหลือในโพรงมดลูกปริมาณน้อย
2. Fern test วิธีนี้ทดสอบโดยการเก็บตัวอย่างที่ต้องการตรวจจากบริเวณ posterior fornix ป้ายลงบน slide ทิ้งไว้ให้แห้งแล้วนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ในน้ำคร่ำจะมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl เมื่อปล่อยให้แห้งจะจับเป็นเกล็ดรูปใบ fern ผลการตรวจนี้อาจให้ผลบวกลวงได้ ถ้านำเอามูกจากคอมดลูกมาตรวจ fern test นี้ ตรวจพบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ขึ้นไป
3. Nile blue test เมื่อทารกอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปจะสามารถตรวจพบเซลล์จากต่อมไขมันของทารกได้ในน้ำคร่ำซึ่งเซลล์เหล่านี้จะติดสีแสดเมื่อถูกย้อมด้วย Nile blue sulphate ซึ่งเป็นส่วนผสมของ oxazine sulphate(true Nile blue)และ oxazone (Nile red)
วิธีการตรวจให้นำน้ำจากช่องคลอด 1 หยด ผสมกับ 0.1% Nile blue sulphate 1 หยด บนสไลด์แล้วปิดด้วย cover glass นำไปลนไฟเล็กน้อยแล้วดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเซลล์ไขมันของทารกติดสีแสด ไม่มีนิวเคลียส เซลล์ที่เห็นอาจพบเป็นเซลล์เดี่ยวๆ หรือเป็นกลุ่มก็ได้ เซลล์อื่นๆ เช่น เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว หรือเซลล์บุผนังช่องคลอดจะติดสีน้ำเงิน
การตรวจวิธีนี้ไม่มีผลบวกเทียม แต่อาจให้ผลลบเทียมได้หากอายุครรภ์น้อยกว่า 36 สัปดาห์ เนื่องจากเซลล์ไขมันของทารกจะพบน้อยกว่าร้อยละ 10 หากอายุครรภ์น้อยกว่า 36 สัปดาห์ ด้วยเหตุผลดังกล่าวการตรวจวิธีนี้จึงไม่เป็นที่นิยมกัน
4.  การฉีดสี indigocarmine เข้าถุงน้ำคร่ำผ่านทางผนังหน้าท้อง  กรณีที่ผู้ป่วยให้ประวัติว่ามีน้ำ  เดินแต่จากการตรวจภายในไม่เห็นน้ำคร่ำในช่องคลอด และเมื่อป้ายบริเวณ posterior fornix ไปตรวจ nitrazine หรือ fern test แล้วเป็นผลลบ หากยังมีข้อสงสัยว่าถุงน้ำคร่ำอาจจะแตกจริงก็อาจจะทำการทดสอบโดยการฉีดสี indigocarmine 1 มิลลิลิตรซึ่งละลายใน 9 มิลลิลิตรของ sterile normal saline โดยฉีดผ่านทางผิวหนังหน้าท้อง หลังจากนั้นภายใน 30 นาที ให้สังเกตุดูว่ามีสีน้ำเงินของ indigocarmine ไหลผ่านเข้าไปในช่องคลอดหรือไม่ หากมีก็แสดงว่าน้ำคร่ำแตกจริง
5. การตรวจโดยให้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ถ้าหากจากประวัติและการตรวจร่างกายยังไม่
ชัดเจน การใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอาจจะมีประโยชน์ในกรณีที่ตรวจพบว่าน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios) โดยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะและไม่มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ สันนิษฐานว่าน่าจะมีภาวะน้ำเดินเกิดขึ้นจริง

 

การวินิจฉัยแยกโรค

 

1. Rupture of the Amnion  ในบางครั้งมีการแตกหรือรั่วของถุงน้ำคร่ำเฉพาะชั้น Amnion เท่านั้น โดยที่ชั้น Chorion ยังปกติ  ต่อมามีการปิดขอบ Amnion ได้เองตามธรรมชาติ ทำให้น้ำคร่ำไหลเข้าไปอยู่ระหว่างชั้นของ Amnion และ  Chorion ด้วยเรียกว่า Chorionic cyst มีการแตกออกทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะของ PROM แต่ถุงน้ำคร่ำที่แท้จริง ( True Amniotic Sac) ยังคงทำให้พบลักษณะ intact sacได้ ขณะคลอดทั้งที่มีประวัติ PROM
2.  High Leakage    หมายถึงมีการแตกหรือรั่วของถุงน้ำในบริเวณที่สูงกว่าตำแหน่งของ Lower uterine segment ลักษณะทางคลินิกจะพบการแตกหรือรั่วของน้ำคร่ำในปริมาณน้อย ถ้าตรวจด้วยอัลตร้าซาวน์ จะพบปริมาณน้ำคร่ำในเกณฑ์ปกติ ลักษณะ High Leakage  อาจมีการปิดได้เองตามธรรมชาติและไม่สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทั้งด้านมารดาและทารก  การวินิจฉัยภาวะดังกล่าวค่อนข้างยาก

 

หลักการดูแลรักษา

 

1. รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล เมื่อวินิจฉัยได้ว่าถุงน้ำคร่ำแตก
2. ทบทวนประวัติการฝากครรภ์ ประวัติการตรวจคลื่นเสี่ยงความถี่สูง(ถ้ามี) เพื่อดูว่าขณะนั้นทารกในครรภ์มีอายุครรภ์กี่สัปดาห์
3. ตรวจหน้าท้องคะเนขนาดทารก ตรวจหาส่วนนำ หากมีข้อสงสัยในเรื่องอายุครรภ์อาจต้องตรวจด้วยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง
4. ให้คลอดโดยเร็ว โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์หากตรวจพบว่ามีการติดเชื้อในโพรงมดลูกหรือมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด(ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนอันหนึ่งที่พบได้ในภาวะน้ำเดินก่อนการเจ็บครรภ์) หรือมีหลักฐานที่แสดงว่าทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงต่ออันตรายโดยเฉพาะจากการกดทับของสายสะดือ

 

การติดเชื้อในโพรงมดลูก

 

  ในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าถุงน้ำคร่ำแตก โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์และการเจ็บครรภ์ จะต้องได้รับการตรวจโดยละเอียดเพื่อวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูก (chorioamnionitis หรือ intraamniotic infection) ทั้งนี้เพราะหากวินิจฉัยได้ล่าช้าหรือวินิจฉัยไม่ได้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อทั้งมารดาและทารก อุบัติการณ์ของการติดเชื้อในโพรงมดลูกพบได้ประมาณร้อยละ 0.5-1 หากถุงน้ำคร่ำแตกเกิดขึ้นเป็นเวลานานอุบัติการณ์อาจสูงขึ้นร้อยละ 3-15นอกจากนี้ยังพบได้บ่อยขึ้นในครรภ์ก่อนกำหนด(preterm) การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูกมักจะอาศัยการตรวจพบว่ามีไข้ > 38.ซ มารดามีชีพจรเต้นเร็ว เสียงการเต้นของหัวใจทารกเต้นเร็ว มดลูกกดเจ็บ มีถุงน้ำคร่ำแตก น้ำคร่ำอาจมีกลิ่นเหม็น ไม่มีอาการในระบบอวัยวะอื่นๆ หรือตรวจไม่พบสาเหตุอื่นๆ ของไข้ เมื่อวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อในโพรงมดลูก แพทย์ผู้ดูแลจะต้องให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยโดยเร็ว มีการศึกษาเปรียบเทียบการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยก่อนคลอด เปรียบเทียบกับการให้ยาปฏิชีวนะทันทีหลังคลอด พบว่ากลุ่มแรกจะมีผลการรักษาทั้งมารดาและทารกดีกว่ากลุ่มหลัง  ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมไม่เพียงแต่จะต้องครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุ ซึ่งมักจะเป็นเชื้อหลายๆ ชนิดเท่านั้นยังต้องเป็นยาที่ผ่านรกได้ดีพอที่จะทำให้ระดับยาในเลือดทารกถึง therapeutic level ยาปฏิชีวนะที่ให้กันอย่างแพร่หลายที่สุดและครอบคลุมเชื้อได้ดีคือ Ampicilin ขนาด 2 กรัม เข้าเส้นเลือดดำทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ Penicellin G sodium 5 ล้านยูนิตทุก 4-6 ชั่วโมง ร่วมกับ Gentamicin ขนาด 1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทางเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง แม้ว่าผู้เชี่ยวชาญบางท่านจะให้ยาในกลุ่มAminoglycosides แบบวันละครั้งสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อหลังคลอดและการติดเชื้อในผู้ป่วยทางนรีเวชวิทยา แต่หลักฐานทางการแพทย์ยังไม่เพียงพอที่จะยืนยันความปลอดภัยของการให้ Gentamicin แบบวันละครั้งในสตรีตั้งครรภ์  ยา 2 ตัว ดังกล่าวครอบคลุมเชื้อโรคได้ดีโดยเฉพาะเชื้อ group B streptococci (GBS)และเชื้อ E.coli ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในทารกแรกเกิด ระดับความเข้มข้นของยาที่พอจะฆ่าเชื้อโรค(bactericidal concentration) ในทารกในถุงน้ำคร่ำและในน้ำคร่ำถึงระดับอย่างรวดเร็วหลังการให้ยาทางเส้นเลือดดำดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูกสามารถจะรอให้คลอดเองทางช่องคลอดได้โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์  การผ่าท้องทำคลอดให้กระทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์อื่นๆ เท่านั้น  เชื้อ Anaerobe เป็นสาเหตุของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดไม่บ่อยนัก แต่เชื้อนี้มีส่วนสำคัญในการทำให้เกิด post cesarean endometritis ดังนั้นสำหรับสตรีที่ได้รับยา Ampicilin ร่วมกับ Gentamicin มีความจำเป็นต้องได้รับการผ่าท้อง หลังตัดสายสะดือผู้ป่วยควรได้รับยาClindamycin 900 มิลลิกรัม ทางเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง หรือ Metronidazole 500 มิลลิกรัมทางเส้นเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง หลังผ่าท้องทำคลอดควรให้ยาปฏิชีวนะต่อจนผู้ป่วยไม่มีไข้หรือไม่มีอาการเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมง หากเป็นการคลอดบุตรทางช่องคลอด โดยมากอาการไข้จะหายไปอย่างรวดเร็ว ยาปฏิชีวนะอาจจะหยุดให้หลังไข้ลดลง
5. หากผู้ป่วยอายุครรภ์ครบกำหนด (>37 สัปดาห์) และไม่มีข้อบ่งชี้ตามข้อ 4 (การติดเชื้อในโพรงมดลูก ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดและสายสะดือถูกกดทับ) ที่จะต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็ว การตัดสินใจที่จะชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดขึ้นกับการประเมินความเสี่ยงของการติดเชื้อในโพรงมดลูก (หากรอให้ผู้ป่วยมีการอาการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นเอง) เปรียบเทียบกับความเสี่ยงของการชักนำให้คลอดไม่สำเร็จ(failed induction) และความเสี่ยงของการใช้เครื่องมือช่วยคลอดทางช่องคลอด(ซึ่งอาจจะเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่ชักนำให้เจ็บครรภ์เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่มีอาการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นเอง)  หากสภาพของปากมดลูกยังไม่พร้อมที่จะชักนำให้เจ็บครรภ์พบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยของผลการคลอดเมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ชักนำให้เจ็บครรภ์กับกลุ่มที่ให้การรักษาแบบประคับประคอง(expectant management)กลุ่มหลังนี้อาจจะรอเวลาได้นานถึง 24-72 ชั่วโมง เพื่อรอให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นเอง โดยในระหว่างที่รอนี้ต้องเฝ้าติดตามผู้ป่วยเพื่อดูว่าผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ที่จะให้คลอดโดยเร็วตามข้อ 4) หรือไม่ พบว่าในกลุ่มที่ชักนำให้เจ็บครรภ์ระยะเวลาตั้งแต่รับไว้ในโรงพยาบาลจนถึงทารกคลอดจะสั้น แต่ระยะเวลาในระยะเจ็บครรภ์(time in labor)จะนานขึ้น และผู้ป่วยมีอัตราการคลอดทางช่องคลอดโดยเครื่องมือ (operative vaginal delivery)เพิ่มสูงขึ้น ความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการผ่าท้องทำคลอด และความเสี่ยงของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดไม่ได้ขึ้นอยู่กับแนวทางการรักษาว่าจะรักษาโดยชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดหรือรักษาแบบประคับประคอง แต่ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของมารดาอาจจะเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง
6.    ในกรณีอายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ และผู้ป่วยไม่มีข้อบ่งชี้ที่จำเป็นต้องให้คลอดโดยเร็วตามข้อ4
ให้นำน้ำคร่ำที่เก็บได้จากช่องคลอดหรือจากการทำamniocentesis ไปทดสอบความเจริญของ ปอดทารกหากตรวจพบว่าปอดทารกเจริญเต็มที่แล้ว ให้พิจารณาชักนำให้คลอดทั้งนี้เพราะจากการศึกษาพบว่าทารกแรกเกิดจะมีความเสี่ยงน้อยมากหากมีอายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ และสามารถตรวจน้ำคร่ำยืนยันทางห้องปฏิบัติการได้ว่าปอดทารกเจริญเต็มที่แล้ว และพบว่ากลุ่มที่ชักนำให้คลอดพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในโพรงมดลูกน้อยกว่ากลุ่มที่ให้การดูแลรักษาแบบประคับประคอง  (expectant management)  แต่ความเสี่ยงของการเกิด  Respiratory Distress Syndrome , Intraventricular  Hemorrhage , Necrotizing  Enterocolitis และการตายของทารกแรกคลอด ( neonatal death ) เท่าๆกัน
7.    ในกรณีที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์   และตรวจไม่พบภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูก หรือ
ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขันจากการกดทับของสายสะดือหรือมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกไม่มีการหดตัว การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่ดีที่สุดคือ การรักษาแบบประคับประคอง(expectant management)คือรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียงเพื่อลดปริมาณของน้ำคร่ำที่จะไหลออกมา นอกจากนี้ยังพบว่าร้อยละ 2.8-13 ของผู้ป่วย น้ำคร่ำจะหยุดไหลได้เอง  หากน้ำคร่ำหยุดไหลก็อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ระหว่างที่นอนพักรักษาตัวนี้ผู้ป่วยจะได้รับการเฝ้าระวังเรื่องการติดเชื้อในโพรงมดลูก โดยวันที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลให้เก็บน้ำคร่ำจากบริเวณปากมดลูกไปเพาะเชื้อ งดการตรวจภายในโดยใช้นิ้วมือ Lewis และคณะ ได้ทำการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างโดยแบ่งผู้ป่วย preterm PROM ออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งได้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ อีกกลุ่มไม่ได้ยา พบว่ากลุ่มที่ได้ยามีอัตราการเกิด Respiratory Distress Syndrome น้อยกว่ากลุ่มที่ได้ยาอย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 18 และร้อยละ 44) ผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มนี้ได้รับยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
สถาบัน National Institutes of Health ของสหรัฐอเมริกาแนะนำว่าควรจะให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์สำหรับสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 30-32 สัปดาห์ ที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ โดยไม่มีการติดเชื้อในโพรงมดลูก  จากข้อมูลที่มีอยู่แสดงว่าประโยชน์ของการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ อาจจะมากกว่าความเสี่ยงของการติดเชื้อเมื่อให้ยาแก่สตรีตั้งครรภ์ระหว่าง 24-32 สัปดาห์
คอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ให้ได้แก่ Betamethasone 12 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์และอายุครรภ์ระหว่าง 24-32 สัปดาห์ทันทีและฉีดอีกครั้งใน 24 ชั่วโมงต่อมาหรือdexamethasone 6 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้าม 4 ครั้งห่างกันทุก 12 ชั่วโมงพบว่าทั้ง Betamethasone และ Dexamethasone ให้ผลใกล้เคียงกัน การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์เพื่อเร่งการเจริญเติบโตของปอดทารกนั่นให้เป็น single course เท่านั้น แม้ว่าทารกจะยังไม่คลอดหลังจากให้ยาไปแล้วเกิน 7 วัน ทั้งนี้จากข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่าการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ทุกๆ 7 วันจะให้ประโยชน์แก่ทารกหรือก่อให้เกิดผลเสียต่อมารดาและทารกมากกว่ากัน
8.    ในผู้ป่วยกลุ่ม Preterm PROM ที่ได้รับการดูแลรักษาแบบประคับประคอง(expectant
management)จากการศึกษาพบว่าการให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วยสามารถทำให้การตั้งครรภ์ยาวนานขึ้น ลดอัตราการติดเชื้อหลังคลอด ลดอัตราการติดเชื้อในทารกแรกเกิดและลดการเกิด Intraventricular Hemorrhage  ยาปฏิชีวนะที่ใช้มีหลาย Regimen จากข้อมูลที่มีอยู่ว่าทุก Regimenให้ผลใกล้เคียงกันในการนำมาใช้ในผู้ป่วย Preterm PROM ตัวอย่างของยาปฏิชีวนะที่นำมาใช้ได้แก่ การให้ Ampicillin และ Erythromycin ทางเส้นเลือดดำ และหากทารกยังไม่คลอดให้ยาต่อโดยวิธีรับประทานอีก 5 วันหรือให้ Ampicillin/Sulbactam ทางเส้นเลือดดำตามด้วย Amoxicllin  / Clavulanate รับประทาน อย่างไรก็ตามการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วย Preterm PROM ที่ได้รับการดูแลรักษาแบบประคับประคองยังต้องมีการศึกษาต่อไป

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

บทสรุป

 

ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่พบได้บ่อย
และเป็นสาเหตุสำคัญอันหนึ่งของการตายปริกำหนดและทุพพลภาพของทารกแรกเกิด การวินิจฉัยภาวะดังกล่าวมักไม่มีปัญหา สำหรับแนวทางการดูแลรักษาสิ่งที่ต้องคำนึงคือ อายุครรภ์ การเจริญของปอดทารก(lung maturity)ภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูก ภาวะแทรกซ้อนจากการที่ประมาณน้ำคร่ำลดลงเช่น ภาวะสายสะดือถูกกดทับ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด โดยทั่วไปเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 37 สัปดาห์ หรือพิสูจน์ได้ว่าปอดทารกเจริญเต็มที่แล้วหรือมีภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูก หรือมีภาวะสายสะดือกดทับก็จะทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง หากปอดทารกในครรภ์ยังเจริญไม่เต็มที่หรืออายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ก็ให้ยาสเตียรอยด์เพื่อเร่งการเจริญของปอดทารกและอาจให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อและทำให้ latency period ยาวนานขึ้น แต่ถ้าเป็นภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ในไตรมาสที่สองโดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ พบว่า อัตราตายของทารกยังสูงอยู่เพราะทารกมักตายจากภาวะ Pulmonary Hypoplasia อย่างไรก็ตามการดูแลที่สำคัญอีกระยะหนึ่งคือ การดูแลทารกแรกคลอด ทั้งกุมารแพทย์ควรจะได้รับการแจ้งไว้ล่วงหน้าเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการดูแลทารกแรกคลอดโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าทารกมีน้ำหนักน้อย
แนวทางปฏิบัติทางคลีนิก (Clincal Practice Guidelines) ในการดูแลผู้ป่วยที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ได้แสดงไว้ใน Flow chart No. 1  -  4

 


Nongann1177
ร่วมแบ่งปัน0 ครั้ง - ดาว 50 ดวง





จำนวน 2 ความเห็น, หน้าที่ | -1-
ความเห็นเพิ่มเติมที่ 1 21 เม.ย. 2552 (18:04)

ให้ความรู้ดีมาก อ่านแล้วรู้สึกดีขึ้นเยอะเลย เพราะกำลังประสบกับเรื่่่องนี้อยู๋พอดี


พอจะเห็นแนวทางแก้ปัญหาได้บ้าง ขอบคุณครับ


aobhas@gmail.com (IP:61.91.31.221)

ความเห็นเพิ่มเติมที่ 2 15 ก.ย. 2552 (15:57)

ดิฉันพึ่งประสบปัญหานี้มา หมอบอกว่าถุงน้ำคร่ำรั่ว ซึ่งอายุครรภ์แค่�18�สัปดาห์ ดิฉันมีมูกเลือดออกมาไม่หยุดตั้ง 3 เดือน ตอนนี้เสียลูกไปแล้ว ท้องครั้งต่อไปต้องระวังตัวยังไงคะ


หัวอกคนเป็นแม่ (IP:112.142.46.242)

จำไว้ตลอด

ความเห็นเพิ่มเติม วิชาการ.คอม
ชื่อ / email:
ข้อความ

กรุณาล๊อกอินก่อน เพื่อโพสต์รูปภาพ และ ใช้ LaTex ค่ะ สมัครสมาชิกฟรีตลอดชีพที่นี่
กรอกตัวอักษรตามภาพ
ตัวช่วย 1: CafeCode วิธีการใช้
ตัวช่วย 2: VSmilies วิธีการใช้
ตัวช่วย 3: พจนานุกรมไทย ออนไลน์ ฉบับราชบัณฑิต
ตัวช่วย 4 : dictionary ไทย<=>อังกฤษ ออนไลน์ จาก NECTEC
ตัวช่วย 5 : ดาวน์โหลด โปรแกรมช่วยพิมพ์ Latex เพื่อแสดงสมการบนวิชาการ.คอม